〔붙임 1〕

우리지역 바로알기 평생학습 프로그램

“목포역사와 이야기”수강 신청서(앞면)

			접수번호
성 명		생년월일		성별	남 □ 여 □
주 소
연락처
상기 본인은 2020년 『목포 역사와 이야기』 평생교육 프로그램 수강을 신청합니다. 2020 년 월 일 신 청 자 (서명) 목포시장 귀하

* 접수방법 : (방문) 목포시청 교육체육과, (온라인) 목포시평생학습포털

개인정보 수집·이용 동의서(뒷면)

「목포역사와 이야기」 평생학습 프로그램 운영을 위한 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

목포시(교육체육과)에서 『개인정보보호법』 제15조에 따라하여 「목포역사와 이야기」평생학습 프로그램 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 직업	「목포역사와 이야기」 평생학습 프로그램 운영	제출 후 2년 (2020. 12. 31.)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의하지 않는 경우 수강 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?   동의함 □     동의안함 □

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공기관	수집목적	항목	보유기간
보험회사	「목포역사와 이야기」 현장체험참여자 보험 가입	성명, 성별, 주민번호, 주소, 연락처, 직업	현장체험 종료시까지

위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?    동의함 □    동의안함 □

2020 년     월      일

본인  성명          (서명 또는 인)

목포시장 귀하