(접수번호 :          )

사진 (3×4cm) 증명사진붙이거나 jpg파일로 붙임		강 사 등 록 신 청 서
① 강의과목		:
주로 강의 하는 기관 및 시설	기 관 명
	기 관 주소										기 관 대표전화
신청인	성 명							연 락 처			전 화
	주 소										휴대전화
											e-mail
② 학력	입학(년월일)		졸업(년월일)			학 교 명				전공 또는 학과명			학위등록번호
③ 경력	Ⓐ기관명				Ⓑ기간				Ⓒ 개월 수			Ⓓ강의과목
	주민센터 또는 학습 시설명				~부터 (년월일)		~까지 (년월일)
	총계(개월 수)
보유 자격증	자격증 명			인정기관					등록번호					자격취득 년월일
수상경력	수상경력			수상인정기관					수상 년월일
위의 내용은 사실과 다름이 없으며, 목포시 평생학습 강사 등록을 다음과 같이 신청하고자 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
※ 작성 시 유의사항
➀ : 현재 강의 과목명 기재 ② : 학력사항은 고등학교 학력에서 최종 학력까지 기재 ③ : Ⓐ : 현재까지 강의했던 기관(시설)명을 기재, Ⓑ : 경력기간 표기(년, 월, 일 표기), Ⓒ : 강의 개월 수 기재, Ⓓ : 강의 과목명 상세하게 기재 ※ 부족한 칸은 늘려서 활용 가능

≪구비서류≫

1. 강의 요약서, 이력서, 자기소개서 각 1부.

2. 기타 증빙서류〔자격증(수료증) 사본, 활동경력증명서 등〕- 각 1부

강 의 요 약 서

강 사 명		생년월일
연 락 처		휴대전화
주 소
강 좌 명
강 의 기 간	개월 / 주 회 (전체 시간 / 회당 시간)
강좌진행 방법
교 재	(책, 강사제작, 유인물, 기타)
주 요 내 용 (요 약)
강좌진행 시 고 려 사 항
기 대 효 과
기 타

20   년     월      일

작성자 :              (인 또는 서명)

이    력    서

성 명	(한문 : )
생년월일
주 소
연 락 처	핸드폰)
	사무실) 자택)
	E-Mail
기 간	학력, 경력, 자격
	( 학 력 )
	( 경 력 )
	( 자 격 증 )

자  기  소  개  서

✦ 과 목 명 :                                       강 사 명 :

※ 1,000자 이내로 작성

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

목포시(인재육성과)에서 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는    사용되지 않습니다.

① 개인정보의 수집․이용 목적 : 평생교육 강사은행 구축 및 등록

② 수집하는 개인정보 항목 : 성명,연락처, 생년월일, 주소, 이메일, 학력·경력·보유자격증, 수상경력

③ 개인정보 보유 및 이용기간 : 등록시부터 탈퇴시까지

④ 귀하는 위와 같이 개인정보 수집, 이용 하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않는 경우 강사은행 등록이 제한될 수 있습니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집·이용하는 것에 동의하십니까?

동의함 □          동의안함 □

Ⅱ. 개인정보 제3자 제공에 관한 동의

① 개인정보를 제공받는 자 : 목포시 평생교육기관 및 단체

② 개인정보를 제공받는 자의 이용목적 : 평생교육 프로그램 운영에 따른 강사채용

③ 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 연락처,생년월일, 주소, 이메일, 학력, 경력, 보유자격증, 수상경력

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유기간 : 5년

⑤ 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않는 경우 강사채용이 제한될 수 있습니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보를 제3자 제공하는 것에 동의하십니까?

동의함 □          동의안함 □

Ⅲ. 고유식별정보처리에 관한 동의 ※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호      ○  고유식별정보 수집․이용에 대하여 동의하십니까?

※ 개인정보보호법 제24조의2에 의해 법령에서 구체적으로 주민등록번호의 처리를 요구하거나 허용한 경우가 아닌 경우에는 주민등록번호를 처리 할 수 없습니다

동의함 □          동의안함 □

Ⅳ. 민감정보처리에 관한 동의  ※ 민감정보 : 사상, 신념, 노동조합, 정당가입, 건강, 유전정보, 범죄경력 등의 개인정보      ○  민감정보 수집․이용에 대하여 동의하십니까?

동의함 □          동의안함 □

Ⅴ. 홍보에 관한 동의

○  목포시 평생교육 홍보를 위하여 귀하의 개인정보를 이용하는데 동의하십니까?

동의함	SMS(문자)	전화	이메일	주소(우편)	동의하지 않음	□
	□	□	□	□

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

※ 정보주체가 만 14세 미만 아동인 경우 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.

년        월        일       성 명                    (서명)

< 작 성 방 법 >

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의

○ 개인정보를 수집할 때에는 정보주체에게 개인정보 수집․이용목적, 항목, 이용기간, 동의를 거부할 권리 등 4가지 내용을 서식에 명확히 기술

○ 서식에 기술한 수집항목이 실제 수집하는 항목과 일치하도록 작성

○ 보유 및 이용기간은 최소화로 하며, 법정기간이 명시된 경우 이를 반영

○ 미동의 권리 및 불이익에 대해서 정보주체가 명확히 알 수 있도록 작성

개인정보 수집·이용에 따른 동의(예시)

1. 개인정보의 수집․이용 목적 : 회원가입 및 관리

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 필수정보 : 성명, 연락처(전화번호 또는 휴대폰번호)

- 선택정보 : 생년월일, 주소, 이메일

3. 개인정보의 보유·이용 기간 : 회원가입일로부터 회원 탈퇴 시까지

4. 귀하는 위와 같이 개인정보 수집․이용 하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 개인정보의 수집/이용을 동의하지 않는 경우 회원가입은 가능하나 ○○○의 서비스는 제한될 수 있습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까 ?  □ 동의함    □ 동의하지 않음

Ⅱ. 개인정보 제3자 제공에 관한 동의 (수집한 개인정보를 제3자에게 제공할 경우)

○ 제3자 제공에 따른 5가지 고지사항을 명확히 기술

3자 제공에 따른 고지 및 동의(예시)

1. 수집하는 개인정보의 제공 : ○○기관

2. 개인정보 제공 목적 : 신규서비스 개발, 상품 배송, 고객별 통계 분석

3. 제공하는 개인정보 항목 : 이름, 성별, 생년월일, 주소

4. 개인정보의 보유·이용 기간 : ○년

5. 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 제3자에게 정보 제공에 동의하지 않는 경우 ○○○ 등의  서비스가 제한될 수 있습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까 ?  □ 동의함    □ 동의하지 않음

Ⅲ. 고유식별정보 및 민감정보 처리에 관한 동의

(수집하는 개인정보 중 고유식별정보나 민감정보가 있는 경우)

○ 고유식별정보 및 민감정보를 수집할 때는 별도의 동의란을 마련

○ 고유식별정보 및 민감정보를 수집 할 경우 수집하는 정보를 명확히 기술

예) 고유식별정보(운전면허번호)처리에 동의하십니까?

Ⅳ. 홍보․마케팅에 관한 동의

○ 홍보/마케팅을 목적으로 개인정보 수집할 경우 정보주체가 명확히 인지할 수 있도록 다른 정보와 구분하여 알린 후 별도의 동의

Ⅴ. 14세 미만의 아동 법정 대리인 동의

○ 만 14세미만 아동의 개인정보 수집 시 법정대리인의 동의가 필요하므로 법정대리인의 서명 필요

[ 별지 제8호 서식 ]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 전라남도 목포시

2. 이용사무(이용목적) : 목포시 강사은행 등록을 위한 목포시 거주사실 확인

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명
1	주민등록 등‧초본

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :          -

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년    월  일

대상자   본인           성    명 :              (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :